おっしゃられていること、激しく同意いたします。

私の最初の仕事の出版は研修も何もなく実戦投入だったのですべて勤務時間で給料が出ていました

今の仕事は会社の研修は給料が出る時間内にすることになっています。自身で大学の講座を受けるとか、学会関係は無給です

私たちの仕事は基本的に"On the Job Training"で身に付けていくものなので、「時間外勤務」と「自己研鑽」のボーダーラインは難しいですね。

古い価値観かもしれませんが、年度が低いほど、「時間外勤務」ととらえるよりも「研鑽」の時間ととらえるべきなのでは、と思います。

おそらく週８０時間は、アメリカのレジデントの勤務時間を指しているのでは、と思います。実際問題として、週に８０時間以上働くのは、結構身体がきついですから、一つの「目安」となるかもしれません。

今の職場で働くようになるまで、私の勤務時間は青天井かつ残業代つかず、だったのですが、仕事に必死で、「時間外勤務」「自己研鑽」の区別なんて考えたこともありませんでした。とりあえず目の前に患者さんが来れば、全力で対応にあたる、それだけでした。イライラしたり、周囲に当たり散らすこともありましたが、現実として、そんな感じでした。

社会資本産業、言い換えるとその地域の社会的インフラストラクチャーを支える産業といえるかと思います。

先生ご指摘のように、公的病院は「必然的」に不採算部門を抱えることになるので（だからこそ「公的病院」の仕事だと思いますが）、度を過ぎた再編化、というのは問題になること、あと、平時には少しの人的余裕を残しておくことも大切だと私も思います（COVID-19の騒動を忘れたのか？といいたいです）。

いつも残念に思っているのは、医療介護職、いつでも人手が足りずに「ヒーヒー」言っていますが、市場原理が働かず、「エッセンシャルワーク」であるにもかかわらず低賃金で、人が集まらないことです。「介護保険の破綻」などの問題はあるにせよ、「見えざる市場の手」で適正な賃金で、エッセンシャルワーカーが働けるようになれば、と思ったりします。

おっしゃる内容はガルブレイスの経済学理論に近いですね
日本で、もっと評価されても良い経済学者です。

地方の活性化は、大賛成です。名古屋に40年前に住んでいましたが、今はその当時の「偉大な田舎」のイメージが跡形もなく、人人だらけで、疲れるどこにでもある都会になってしまいました。東京、名古屋、大阪どこも同じ気がします。

儲かる医療（損がでない）のは民間病院に、不採算は公的病院（珍しい症例を扱うので研究や医師はやる気がでる部門ですが）に、というコンセンサスがあったはずなのに厚労省はヒドい、と思いましたが、

実は後ろで厚労省の糸を引いているのさ、総務省の旧自治省部門
赤字公立病院を補填する地方交付税を減らしたいという思惑

このあたりで、医師会は総務省の手先になってる「維新の会」に与せず、頑張れといいたいですね。

現在は医学部の方が当県では恵まれていて、地域枠で実質学費無料になります
新潟県をみると

新潟大学　40名
順天堂大学　１名
関西医科大学　２名
昭和大学　７名
東邦大学　８名
東京医科大学　３名
杏林大学　４名
日本医科大学　２名
日本大学　４名
北里大学　３名
獨協医科大学　２名
帝京大学　１名

年間70人以上が無料になっていて私立医大のハードルも下がってきてます
他に自治医科大学、防衛医科大学もいますから、年間80人は返済不要の奨学金を貰っています。

新潟の僻地勤務と思われますが、指定病院は300から500というような病院ばかりで、佐渡総合病院という離島もありますが、ドクターコトーや山奥の診療所というのは原則無いそうです。
薬学とかはどうなんだ？という話ですが。出身県を問わないので最近は東京都などの首都圏出身者も新潟県地域枠を受けているとか。湯沢からなら新幹線で1時間で東京に帰省できますから

白菜を見てもトラウマがフラッシュバックしなくなったのは、本当に良かったと思います。

いいお話、ありがとうございました。

根がまじめな方なので、頑張りすぎてしまったのでしょうね。「過剰適応」というべきでしょうか。

うつ病、抑うつ病態で治療中の方については、教科書的には「環境を変えないこと」とされています。メンタルクリニックの医師が「早すぎるかなぁ」と感じた懸念は正しかったのでしょう。職場の産業医も、この方にフォーカスを当てていなかったのかなぁ？という疑問があります。「配置転換」「転職」などは病状を悪化させるので、本当に「落ち着いてから」でなければ禁忌だろうと思っています。

私の外来にも抑うつ状態の方が受診されますが、「職場の配置転換」、「引っ越し」、「転職」などの話をされた時には、言葉は優しく柔らかく、でもはっきりと「ダメ」といってます。もちろんダメな理由も話しています。

私自身は、４か月の休職後、新しい給料ではとても家族を養えないため、休職明けから７カ月で職場を変わりましたが、「メンタルが崩れるんではないか」とドキドキしながらの転職でした。無事着陸できて良かったと思っています。

「電車に吸い込まれそうな気分」になったり、「診療所の3階の窓から新しい世界に飛び出したくなったり」というのは確かに危険です。私もそれで、4か月間休職しました。今も内服薬は絶賛継続中です（減薬はされていない）。

本来は、抑うつ状態で休業中は、基本的にはdutyを課さず、早寝早起きのリズムを維持することにのみ専念して、体と心の休養を取ることが大切とされています。なので、ある一定の期間であれば、「何もしない」ことが大切です。

長年の引きこもりで、ゲームしかしない、なんてものは論外ですが、「希死念慮のある抑うつ状態」、改善するまでに時間がかかります。

大津波さんの奥さんと同じように、わが妻も、私が休職に入ると、あれこれと家事を指示してきました。「俺、安静が必要やねんけどなぁ…」と思いながら家事をこなしていたのを覚えています。さすがに家族旅行を提案された時には「それは病状が悪化するからダメ！」と断りましたが。

うちの奥さん、ロングスリーパーなのかもしれませんが、寝るときはひたすら寝ています。なので休日は、子供たちも含め各自が朝食を食べ、洗濯、洗濯物干し、掃除と昼食は私が用意します。奥さんが寝っぱなしの時には風呂掃除、洗濯ものの取り込み、アイロンがけまで私が行う事もあります。妻は専業主婦なのですが、「まぁ、しょうがないかなぁ」と思いながら、家事にいそしんでいます。

私もこの本気になっていました。
これは是非読みたいです。

日本男児の白衣姿も負けてないです！！個人的には明るい髪色よりも暗めが似合うと思ってます。ミカエル先生は素敵な先生ですけども。女子に対する発言、、ファンになるしかないです。

とても良い話だと感動しました。彼はいい医師になると思います。

どうでもいいことかもしれませんが、ミカエルというラテン語なのですね
英語だとマイケル、フランス語だとミシェル、ロシア語だとミハイル

医療法人の理事長の医師会会員は基本的に病院ですから、勤務医にカテゴライズされているようです
300人の病院とかは、かわいい方じゃないですか？たいてい1000人若程度規模になり交代制で全員集まるのは不可能だと言ってもました。
看護師は看護師で忘年会をするそうですし、救急を扱う医師は「絶対に酒を飲まない」（飲むなと言われている）という人（救急から離れない限り）忘年会は苦労するようですね

中には大学を持っているとか、看護学校を持っているとか。中には国会議員、市長などもいたりします。
車はやはりドイツ車が標準みたいですが、ゲレンデバーゲンやアウディが好まれているようです。寒冷地ですので
ゴルフ用品製造は我が県の重要産業でもあるので、ぜひ医師のみなさんから買って欲しいですね

新潟市に竹山病院という産婦人科病院がありますが、一族は健在で、東京帝大創立の入澤家と姻戚関係にあるとか、どこどこの有名大学の創立者一族とか、医師会は地雷が山ほど埋もれていて、上手に付き合わないといけないですね

あわわわわっ！私も市医師会の勤務医部会の当院代表です。

そんな偉い人たちの集まりとは…。

忘年会、修業した病院では、「病院全体」の忘年会はありませんでしたが、最後の勤務日（12/30）に「納会」として、会議室を会場にして、院内に残っていて、手が離せないメンバー以外が集まって、お寿司やお酒をふるまっていました。

前職場の診療所は、日曜日に飲食店を予約し、基本的には当直をしていない全職員が集まって忘年会をしていました。当直の職員には夕食に「回らない寿司」を取っていました。

今の職場では「忘年会」そのものがないのか、私が呼ばれていないだけなのか、どちらかわかりませんが、「忘年会」という言葉を聞いたことがありません。

通勤の電車で、読ませて頂いてます。一人で、クスッと笑ってるので、怪しい人になっているかもしれません。応援しています！

「診れもしねーくせに取ったら、それは罪なんだよ！」の言葉、わが意を得たり、という気分です。

病院側は、「いったん診て、無理だったら転送、という形で、一旦は受けてください」と言ってきますが、「転送の段取り」も時間がかかるわけで、その間に患者さんが死ぬかもしれない。救命処置さえままならないうちのようなところが、そんな危ない橋を渡るわけにはいかないと思ってます。先日も、各部門の長が集まって行った医局会で、そのような症例を発表し、「よく考えてくれ！」と伝えたのですが、さて、上層部（非医師）にどこまで伝わっているのか…。訴えられるのはこちら（医師）なのになぁ、と半ば絶望的な気分です。

ステロイド忌避の喘息重積発作、一か八かでボスミン筋注とアスプール（イソプロテレノール）持続吸入で挿管し、古い薬ですがアミノフィリンを使い、後はお祈り、かと思います。救急の現場でも、本人が「ステロイド使用を拒否する」との意思表示があれば、それをカルテに記載の上で、後はできることをして、「亡くなっても、それは本人の強い選択、意思の結果」と持っていくことくらいかと推測したりします。PCPSを回すかどうか？難しいところです。

地域の基幹病院は救急患者は断りきれないので、手術室では
「また交通事故かー」と怒って、メスをダーツのように投げてくる医師も実際にいるとか、いないとか

初期研修時代の1か月、麻酔科研修時代に、自院では行なっていない「産科麻酔」、「小児麻酔」の修業目的で、派遣元の大学病院麻酔科でお世話になりました。

その病院の最上階はまさしくVIP病室でした。何度か麻酔前診察で入りましたが、病院ではなく、「高級ホテル」だったことを覚えています。

１日２０万円の室料とのこと。庶民はおろか、勤務医でも入院が難しい病室でした。お金持ちは、お金を持っているんだなぁ、と社会の格差を感じました。

「医療詐欺師」の存在は、私たち医師に大きな問題を問いかけていると思います。なぜ彼らが、「科学的で有効である」はずの医療よりも、そちらを選択してしまうのか、そこを深く考えていけば、医師―患者関係もましなものになるのでは、と思ったりもします。

とはいえ、「内科医」はある意味「舌先三寸」な面があるところは否定できないと思っています。師匠から「内科医はみんな、閻魔様に舌を抜かれるよ」と「悪い眼」で微笑まれたことを覚えていると同時に、今もその言葉を痛感しながら仕事をしています。

私が住むところは地方なので、頂点に国立、公立病院が君臨しているので、VIPルームは私の所ではファンタジーだと思います。会計検査でひっかかるでしょうw病院会計は火の車です。関東地区は医療レベルは国公立病院が上なのですが、慶應病院は噂には聞きますが、見たことないです。
私立御三家（慶應、慈恵、日本医大）にはあるのかなあ？
地方VIPルームを見たのは有床診療所でした

警察病院といいますが、あそこは警察共済組合が運営する病院で、世の中勘違いしている人が多いようですね

美人看護師はnoob率も高いので、いかがなものでしょうか？
かわいい姪っ子は、看護学校を出たらすぐに男の所に転がり込んで、就職と同時に同棲してました（笑）

(追記)
実は病院建設（保健所申請）のお手伝いをしたことがあり、VIPルームを見たことありません。構造とか部屋をみんな見てまわります。
そもそも、病院をつくる設計、行政折衝の仕事をしていたこともあり・・（以下・秘）
部屋一つ直すのも、保健所の許可が必要なので、モグリかなｗ
国立（大学病院）は範疇外でした

二巻の発売をお知らせしようか、さしでがましいかなと思いとどまっていましたが、お読みいただけて嬉しいです。
hekisei先生は以前この小説の中で、『若い医者の方が勉強熱心です』と患者さんに言っておられました。
自分も急に若い先生に代わられてどうしようと思った時がありましたが、その先生はベテランの先生も言わないことを詳しくおっしゃってくれました。

少し話がズレますが、僕は主人公の赤城先生はすごいポテンシャルを持っていると思います。

後期研修医時代、私は6000円程度の腕時計を使っていました。見た目はそれなりの代物で、おもちゃみたいなものではありません。

丁度電波時計が一般的になり始めた頃でした。患者さんの看取りの際に、「〇時✕分、永眠されました」と宣言したところ、ご家族から、「先生、先生の時計、5分遅れています。今は、〇時△分です」と指摘されたことを覚えています。慌てて、「失礼しました。では死亡時刻は〇時△分とします」と伝えました。特にトラブルにはなりませんでしたが、大変恥ずかしい思いをしました。

後期研修を終えるときに、妻と、兄弟子から別々に「電波式の腕時計」をプレゼントされました。あれから15年近くになりますが、両方ともしっかり動いてくれていて、その日の気分で、両方を使い分けています。

私的には、大学出たての若い医師はベテラン医師の指導の元にあり、医学的には新しい知見を備えていると考えていますので、嫌うということはありません。「胃が荒れてるな？ピロリか？」で見事ビンゴ。何十年も健診機関で見落とされてましたから
「いなかのお医者さん」で書いた若いサドな女性医師の内視鏡検査も練習台の気分で受けました

病院を見回して、良い病院はベテラン看護師が多い病院で、若い看護師だらけの病院は悪い病院だと思います

ある病院は、労働組合グッズのストラップついた器具を使っているのをみて、ああ、医師も看護師もスタッフ勤務管理をきっちりやっているな、と感じましたw

その病院の健診結果でレベルが高かったから、なおさらです

おっしゃる通りだと思います。

「診断学」の基礎であり、本質でもあるのですが、果たして臨床医のどれくらいの医師が、このような診断学を意識しているのか、興味本位ですが知りたいなぁ、と思ったりします。

もちろん、今回のお話、必ず1問は医師国家試験に出題されています。このような診断学も「EBM」の一つなので、厚生労働省は、このような考え方をできる医師を求めているわけですが、日常臨床で、他院からの紹介状を読むにつれ、「う～ん」と頭を抱えることの多い日々です（笑）。

最近は少なくなりましたが、5年ほど前までは、インフルエンザ抗原の迅速キットのことで、患者さんにこのような話をしていたように思います。

スマートウォッチに歩数計がついているので、早速、今日何歩歩いたか調べてみます
基本事務職なので部屋の中しか動きませんが

日本の医療費は国営、国の基準ですが、外国に出かける時は民間医療保険をかけますね

相手も民間保険をかけて日本に来る訳ですが、アメリカの保険会社はハゲタカですから、あまり高い請求を出すと難癖をつけてくるはずです（笑）
基本的に外国人は日本の公的保険料の10割負担で計算した方が無難だと思いますが

ルーカスさんがもしアメリカの人なら、「Oh！これだけの金額で助かった！」と思ったかもしれませんね（笑）。

公的病院には少なくとも何人か留学経験ある人はいる感じですが

驚いたのは、当県、新潟の歴代知事がイギリスBBCのインタビューに普通に英語で答えていることでした（泉田、米山）現在の花角知事は海保のナンバー2だったので出来るらしいです

通じてよかったですが、海外で勘の悪いかたに第2波を説明するる場合second waveでも通じるのでしょうか。

この場合、第2波の英訳はsecond (allergy) atack なら通じるでしょうか。

追記　最近自宅のトイレにミツバチらしい蜂が侵入して困っていました。実は日本でも、海外でも蜂に刺されたことがあるので用心しておきたかったのです。これで安心できました。丁寧なご回答ありがとうございました。

私の住むところは田舎なのですが、スズメバチを刺される被害はちょくちょくあります

ある人が、スズメバチに刺されて、「少し具合が悪い、体が重い」、保健所の相談電話にかけたら

「ばかたれ、早く病院に行け」と怒られたとか。アナフィラキシーショックですね

先生の診察スタイルを、私も支持します。私自身も、患者さんの主訴、病歴を一番に重要視しています。検査で出た結果などから想定される疾患が、患者さんの訴えを説明できるものでなければ、その病態が複雑であるほど、再度原点に戻って、考え直しを行なっています。

ネット対戦をやっていると、noob！とかロクでもない言葉だけ身に付きます

新潟の妙高とか湯沢とかは、僻地医療の扱いですが、欧米からのスキー客が怪我したり遭難するので、医師も看護師も英語が話せるということが必須になりました。看護師は「カタコト」「医療用語」「どういう症状か」というものに特化して覚えるようです

ある意味東京大阪の大都市圏よりシビアかもしれません。あちらは中国語でしょうから

長野県北部、北海道ニセコも英語必須のようです

パワポというと、新潟を拠点にしているプロレスラーで「スーパーササダンゴマシン」が、対戦相手を煽るのにマイクと併用してパワーポイントを使っているので、それを思い出してしまいます
「煽りパワポ」というヤツですね

（追記）
ご返答ありがとうございます。この方は現在は金型製造の会社（中小企業ですが）の社長とタレントをしています

私自身も、ことあるごとに「肉体的にはピークを越えて、下行曲線の域にいる」ということを痛感しています。加齢とともに、さらにそう感じることは増えていくのでしょう。

生老病死を語る男シリーズも楽しく拝読しました。
個人的に先日の市民講座に参加したかったという思いがあったため、とても嬉しかったです。
いつもニコニコ、話は短くを心がけて明日からの実習を一生懸命取り組みたいと思います。
あと、高血圧と診断を受けている親に治療を受けてもらうよう話をしたいと思います。

私は、お酒についても、その影響が疾患という形で身体に出ている患者さんには、常に「断酒」を勧めています。

「『ちょっと一杯』と思っても、必ず『目一杯』になるでしょ。『節酒』よりも『断酒』の方が楽ですよ」と伝えています。

とはいえ、それをみんなが守れれば、医者の苦労は減るのですが…。

ただ、私の個人的経験でも「ちょっと一杯」はすぐに「目一杯」になる、という事は正しいと思っています（笑）。

先生は人の顔を覚える領域も全て、医学や執筆に振り向けているのではないでしょうか。

「料理を作ること」と「麻雀」とでは、行なっていることは異なりますが、「メニューから考えて」ということを考えると「結構難しい」作業だと思っています。

私も、メンタルをやられてから、料理、特に、「手持ちの材料から献立を考える」ということが極端にダメになっています。「あれを作って」といわれれば、作ることは難しくはないのですが、調味料の加減や、火の通り具合の判断、料理の手順など、結構難しいと思うのです。

「健康麻雀」、私も、とてもいいと思います。街中でもそれを謳っている雀荘が増えているように思います。純粋に「点取りゲーム」と考えれば、様々な上がり手の美しさとかも含めて、楽しいと思います。中学時代に麻雀を覚えましたが、私は「健康麻雀」しかしたことがないようです。サイダーとポテチを食べながら、試験直前にもかかわらず友人の家で、楽しんでいたことを覚えています。親友の一人は鬼籍に入ってしまいましたが、今もあの時代の楽しさを懐かしく覚えています。

私はオンライン対戦ゲームでボケ防止です。
大戦機でドッグファイトするゲームですね。クランと呼ばれる集団では英語でやりとりしますが、ドイツ、中国系、ロシアなど国籍多様で面白いです。
やっぱり日本機最高だぜ、とチャットして撃墜した相手から、汚い罵声を浴びるのが快感です

今は録音や音声をリアルタイムで文字起こしするアプリもあり便利ですね

@hekisei様、おはようございます😊

フレイルチェック、参考になります。
ありがとうございます✨✨
あとでやってみます。

この前、私は車のブレーキとアクセルを踏み間違えて安全装置が働いたので、私はフレイルだと思います

おっしゃる通り、生老病死の「生」は「生きる」ことの苦しみだったと記憶しています。

「フレイル」「サルコペニア」、私の勤務する病院に入院する方は基本的に全員その状態です。いつも悩んでいます。

先生のお気遣いある一言でその患者さんの気持ちが大きく変わったと思います。
バイト先（カフェ）の常連客で、がんの疑いがあったとのことだったのですが、結果が出るまで何に対しても上の空で、死ぬまでに何をするかをずっと考えていたとのことでした。
私も患者さんの気持ちを考えながら話すことを意識したいと思いました。

応援コメント欄も大変興味深く拝見しています。
実際の治療に関して今回も勉強になりました。
ありがとうございます。

病歴を聞くと、確かに私の鑑別診断でも、急性前立腺炎が第一に挙がります。

急性前立腺炎で、「直腸診」そのものは「禁忌」ではありません。もちろん、炎症を起こしている前立腺を何度も「グリグリ」触るのは良くないと思いますが。

高熱の患者さんの直腸診をすると、指全体に熱感を受けますが、急性前立腺炎の場合は特に１２時の方向（前立腺のある方向）に強い熱感があります。前立腺のある１２時方向に指を向け、表面を触って「前立腺」だと確信したら、「一度だけ」前立腺を軽く押さえます。急性前立腺炎なら、ひどく痛がります。何度も「ギューギュー」と押さえてはいけません。１回だけです。急性前立腺炎の「直腸診」はそれだけを確認すれば十分です。

ご存じかと思いますが、急性前立腺炎ではPSAがかなり上昇します（PSAの正体が何か、を考えれば当然のことですが）。診断の一助になると思います。

私の経験した急性前立腺炎の一人は、炎症が骨盤腔内に波及し、直腸周囲にも炎症を起こしたため、強い尿意、強い便意、排尿困難で苦しまれました。泌尿器科に依頼し、一時的に膀胱瘻を作っていただいたことを覚えています。

抗生剤はおっしゃる通り、ニューキノロン、もしくはST合剤が推奨されています。炎症を起こしているときはβーラクタム系抗生剤も組織透過性が亢進する、という話もあり、その話をご存じなのかどうかは別ですが、セフトリアキソンなどを使われる先生もおられるのは事実ですが、私の中ではニューキノロン一択です。起因菌はグラム陰性桿菌が多いので、レボフロキサシンだけでなく、シプロフロキサシンでもよいかと思います。

しかし、このような形で話が提示されたので、一筋縄ではいかないのだろうと推測しています。陰茎の蜂窩織炎などで、尿道に炎症が波及し、排尿時痛があるのか、陰茎の蜂窩織炎とくれば、Fournier　gangraneがくるのか、と想像しています。

研修医への「急性前立腺炎の患者さんへの直腸診」は上記の指導でよいと思います。機会があれば、どうぞご指導ください。

医学生時代はポリクリで、「第二内科は8時集合」とか、「麻酔科は７時半集合」などと聞くと、「マジで！早いなぁ」と友人たちとぼやいていましたが、私が研修を受けた病院、総合内科と呼吸器内科は7:30、循環器内科は7:00集合でした。消化器内科は少しルースでしたが、それでも内科・外科合同カンファレンスは7:30からでした。

ER当直医が、入院が必要な患者さんについては、入院決定の時点で診療科を決定してくれるので、「外科」の患者さんが「内科」に交じっている、という事はほとんどありませんでした（逆にそのようなときは、患者さんが大変なことになっていたことを覚えています）。

私が初期研修1年生の時に総合内科が立ち上がりましたが、それまでは、当直医が入院を上げた患者さんの主治医になる、というシステムでした。循環器内科医が症候性てんかん後のTodd麻痺の人を診たり、消化器内科で脳梗塞の方を診たり、というスタイルでした。

総合内科ができた後は、AMIや上部消化管出血など、明らかに専門内科がわかる症例を除いて、主治医名を「内科医師」という形で入院させることになりました。総合内科の朝カンファレンスは7:30からでしたが、そこで「内科医師」で入院が入っている患者さんを電子カルテでピックアップして、カルテ回診。必要があれば書く専門内科に振り分け、残った患者さんは総合内科の中で振り分け（研修医の教育内科も兼ねていたため）をしていました。

振り分けの責任者は「チーフレジデント」でした。私も「チーフレジデント」の時と、私の次の「内科チーフレジデント」が年度途中で「救急部」に転科したので、その後の振り分け、と1年半、毎日振り分け業務にいそしみました。

一番つらかったのはお正月明けで、「内科医師」で検索を掛けると、100人を超える患者さんがリストアップされた時です。ヒーヒー言いながら振り分けしたことを覚えています。

朝早くからの仕事、の習慣が身についてしまい、今でも7時前に出勤して、午前診の前に病棟仕事を済ませています。一通り自分の担当患者さんの状態を把握していないと、外来中心配になります。

気になったのですが、毛名井先生はハゲですか？

小脳出血シリーズ、大変興味深く、面白く読ませていただきました。

脳神経外科の手術と私の相性は悪く、医学生時代は、「脳神経外科」のポリクリでは、担当患者さんの手術に「助手」として術野に立つことがdutyだったのですが、私の担当患者さんは下垂体腺腫の方。手術もHardyの手術なので術野も狭く、指導医から「申し訳ないけど、邪魔になるので、オペ室の外のモニターで見ておいてくれ」という事になりました。なので、「開頭」の前、皮切の部分から私は見たこともない「未経験」という事になります。

初期研修医時代も、選択科目に「脳神経外科」をいれなかったので、「脳神経外科の手術」そのものが未経験です。

今回のシリーズ、手術室での緊張感などがひしひしと伝わってきました。本当に興味深く、臨場感を持って読むことができました。ありがとうございました。

日本はもう謝罪も賠償もしたのに韓国はまだベトナムには謝罪してませんよ？
なぜ日本だけが世界から攻め続けなければならないのですか？

じゃあもう韓国には賠償しなくてもいいと言う事ですね❔

今だに賠償金を求めてくるのも無視すればいいんですね❔

韓国がベトナムに謝罪したか否かと、日本の謝罪は関係ないと思います。とあなたは述べてますが、それならなぜマスコミやメディアはアメリカや韓国が行った慰安婦問題に触れないのですか、公平じゃないですよね？
それともマスコミはアメリカや韓国には言い返されると思い萎縮してるんですか？
やっぱり日本は言い返してこず、すぐに謝罪すると思われて舐められてるんですか？

夢を見ていたレム睡眠の状態からの目覚めで、起床するには良いタイミングだったかも知れませんが（以前こちらのカクヨムで学んだこと）、トイレの夢は出来れば見たくないですね。
私は今回も楽しく読ませていただきましたので、これでhekisei様のしくじり話が成仏しますように。
今日は良い国内旅行の夢の続きが見られると良いですね。

こんにちは。
日本の医療保険制度が最適な治療の足かせになっているんだとしたら、心配になりますね。総合診療科の苦境も、この連載で痛いほど理解しました。。
私事ですが、このお話を伺って、自身が狭心症のケがあるのかも、、とハッとしました。この十年来、時々心臓が締めつけられるような不快感があって、たいてい10分かそこらでなにごともなかったように戻るのですが、健康診断では特段の異常値は出ないし、お医者さんに話しても「ふぅん…？」で終わるので、まあいいか、と放っていました。
そもそもこの症状をうまく言語化できなかったのですが、今回、「喉の違和感がまずあって、」というのが、まさにそれだ！と思いました。
次回の健康診断では、そんな説明をしてみます。

高齢者は臓器機能や予備力の低下から複数疾患を併存していること、
成人に比べると侵襲に対して大きなリスクを伴うため慎重な判断が必要なことを改めて考えさせられ、実習前ということもありより身が引き締まりました。
とても趣深い（言葉の表現が合っているかどうか分かりませんが）医療の世界ですが、医療に従事することで私より何年も何十年も多く生きる高齢者の人生、歴史の一部になり、その人の時間や経験、成長、世代間のつながりに触られることは、他の業種にはないとても興味深い点でもあります。

私自身は「何でも内科」を自認し、入院でも、外来でも、訪問診療でも、複数のproblemを抱えた患者さんをfollowしています。当然、外来は時間がかかり、プライマリ・ケア連合学会の講演会である理事が語っていた「3時間で25人」なんてことにはなかなかならず、1～1.5時間の延長はざらです。

入院でも、「居室内で転倒し、骨折はないけど、痛みが強いのでレスパイト入院で2週間」という事で受け入れると、やはり骨折はあって、ベースに結構な心不全、腎不全があり、転倒の際に眼球の穿通性損傷と眼窩底吹き抜け骨折があり（未評価だった）、交感性眼炎で、健側の視力低下もあって」などという人だった、なんてことも珍しくはありません。ちなみにこの方は、何とか3か月で状態を安定させて、施設入所にこぎつけましたが、施設入所1週間で亡くなられたと聞いています。

クリニックであったり、急性期病院であったり、当院に紹介状を送付し、受け入れを希望される医療機関は多く、可能な限り受け入れていますが、自身の専門領域の評価しかしていない、評価が全体に不十分でご家族にも病状説明が不十分である患者さんの紹介状を見るたびに、悲しく思っています。

一筋縄ではいきませんが、まさしく日々、悪戦苦闘しながら仕事をしています。

お医者様と言えど、病状からの判断は難しいのですね。
奥様、お見事です。

なるほど、狭心症でしたか。就寝中の発作が多かったこと、労作時ではなく、安静時にいわゆる「急性冠症候群」と思しき状態を発症していたことを考えると、冠攣縮性狭心症だったのでしょう。

いい勉強をさせてもらいました。ありがとうございます。

肝臓と呼吸器、と考えると「肝肺症候群」を想起しますが、夜間の喘鳴、呼吸苦はそれで説明がつくとして、狭心症状は説明着くのかどうか…。

うーん、謎は深まるばかりです。

わーっ。ますます難しくなってきました。

胸を苦しがって、冷汗をかいて、血圧が下がっている。確かに命にかかわる状態だと思います。

高齢の方なので、「すべてを一つの疾患で説明できる」ということと「二つ以上の疾患のオーバーラップ」という二つの視点で、実臨床では考えることになるかと思いますが、「すべてを一つの疾患で説明」という観点で考えると、私の頭の中では「訳の分からん疾患群」に入ります。アミロイドーシス、血管炎、膠原病、血液疾患を含む悪性腫瘍などなど、想定しづらいが、答えを聞くと「あーっ！」となる疾患群です。

あと、縦郭臓器については気になります。心臓、大動脈、食道、胸腺などです。

いずれにせよ、「命の危機」にある状態だと思います。自分の担当している時間帯のERにこのような患者さんが来たら、患者さん以上に私が冷や汗をかいていると思います。

身内の体調不良、心痛めますね。

訳の分からない倦怠感、食欲不振、体重減少、便秘、と聞くと、私は初期研修医時代の一番最初の患者さんで大いに頭をぶつけた、「高カルシウム血症」が気になるのですが。喘息の悪化も、「心不全増悪」を考えたりします。

侵襲的検査は横に一旦避けて、採血、画像評価は一通り行いたいなぁ、と思います。

今後の展開、気になります（ドキドキ）。

「組織」というものの抱える難しい問題ですね。もちろん「茨城くん」自身が調整する、というのは論外だと思います。各診療科の部長と対峙する、なんてことは難しいですから。

「茨城くん」の所属がどこで、所属長が誰か、という事が問題かと思います。NPが医師に準じる扱いとして、上司が「総合診療科部長」という事になれば、「先生」が対応するのが筋ですし、NPといえどもナース、という事で看護部所属、という事であれば、看護部の部長が各部長先生方と調整の場を持って、看護部長の職責として行う、というのが「組織」としての在り方では、と思います。

とはいえ、そんなしょうもない「組織と立て分け」に振り回されず、実務者同士で調整、というスタイル、私の中では「あり」だと思っていますが、大きな組織になるほど、「組織」の枠を超えることに批判的な声が上がるので、難しいところです。

思わず読み返していて楽しくなりフォロー入れさせていただきました。

救急の話で救急には専門医ではないから普通の時にちゃんとした分野の人の所にいかないといけないとも聞いたことを思い出しました。

日常系の非日常はドラマになるのが納得いく感じがします。

あってはならない場所に落ちている物。

日常系の非日常とても興味深いです。

脳外科医の方はこんな事を思われながら仕事に取り組んでられるのですね。

当然、目に付く事務所に片っ端から顔を出しては「昨日の治療費払わんかいボケェ‼︎」と声高々にして顔を覗かせ、ちゃんと治療費をいただいたのですよね？^^

どんなにバタバタしていて、「こんな無茶振りあるか～！」なんて、嵐の真っ最中は思っていても、「全力を尽くしてやるべきことはやった」と思えれば、嵐を過ぎて振り返れば、医療者としての「充実感」はありますよね。

患者さんとの時間が、たとえ手術室の中だけだったとしても、弟さんとの病状説明で、その人の人生が垣間見えたら、おぼろげに見えたなら、先生も「術者の一員」ではなく、「主治医」の一人になったのだと思います。

なるほど。つまり良性発作性頭位変換めまいが発症しても、縦の動きにさえ気を使えば、消力(シャオリー)のような技を使っても良いということですね。勉強になりました！
尚、アッパーカットのような攻撃を受けるときは、めまいが発生しないように甘んじて受けようと思います(笑)

初めましてこんにちは。大変面白そうなタイトルにつられて立ち寄らせていただきました^^
病を抱え、世間から白い目を向けられ、自らの健康を害することになって、それでも尚他人を好きでいられるとは素敵ですね。ただ世間は、とりわけ日本という国ではどうにもそういった愛情に対して非難する傾向にありますが。
そういった人たちを見ていますと、「うわっ、お前ゲイかよ！　近寄んなよな！」というようなやり取りが見受けられることがありますが、そうした場合「別にお前に迷惑は掛かってなくない？　別に感染するもんじゃあるまいし。そもそも君、自意識過剰なのではなくって？」と思わずにはいられないのです。LGBTだって、別にその辺にいる同性の人間を片っ端から恋愛対象にする訳ではないのですから^^;

ということですので、目覚めたらしいhekisei先生もどうかお悩みになりませぬよう、どうかご自身に合ったパートナーをお探し下さいm(_ _)m

「孫が忙しくて」
「一万円もあげたら、急に暇になりますよ」

のくだり、思わず飲んでいたお茶を吹いてしまいました。ナイスな返しです！

調べてみると、TOFの治療、おそらく80年前なら、鎖骨下動脈を肺動脈にシャントするBTシャントくらいしか方法がなかったようです。おそらく、TOFでも奇形が小さかったからsurviveされたのかもしれないですね。

患者に明るく楽しくふるまい生きてもらう印象的でした。

私はあまり気にせず、（文系のおおざっぱなところw）
英語は、主語、述語があって、単語は日本語と逆に並んでいる、としか子供に説明してませんw

と一言。
フランス語なんてまさにそうです…

先生と同じようなスタイルで解説している、高校生向けの英文法の参考書、受験生時代に見たことがあるような気がします。「英文精読」という視点では、先生の方法は非常にいいやり方だと思います。

「不眠」を訴えて受診される方、特に高齢者で多いですね。

「総合内科外来」は、そういう人にもしっかり対応するのが仕事なので、その人の睡眠の状況、睡眠前の習慣などを確認して、睡眠衛生の話などをすることが多いです。

高齢の方は、眠りの深さが浅くなること、睡眠を維持できる時間が短くなるのは生理現象であること、閉眼だけでも脳はある程度休まるので、「枕元にラジオを置いて、眠れなければ目をつぶって身体を横にして、静かな音で、NHKの『ラジオ深夜便』を聞いておいてください」とお話ししています。

私は昨晩、手だけの幽霊の夢を見ました
怖くて朝まで眠れなかったです

妻は夜勤でちょうどいなかったので、一人だったのでなおさらです

hekisei様、おはようございます😊

面白い夢ですね。
場面も次々変わるのも面白いです。
奥様が掃除機でハチを退治中に隣で歯を磨いてるhekisei様を想像したら思わず笑ってしまいました。
夢ってホントに不思議ですよね。

素晴らしい振る舞いだと思います。私も心掛けて、周りのスタッフからのアドバイスやサジェスチョン、「ありがとうございます」と答えて、受け取るように心がけていますが、まだ未熟なところもあるようです。

「心理的安全」を周りに与えて行けるように、これからも精進していきます。

チャックが空いている、襟がめくれているという指摘は、わが社では普通にしています。
ただし、大声で指摘はせずw
本人の耳元で小さな声で言う形です

指摘された本人は、ネタにする人もいます。

飲み会でおじさんで残尿でズボンが濡れてる！て指摘もありますがw

おはようございます。
朝から楽しく読ませていただきました。
風に当てている〜のところを思い出し笑いしそうな一日です。

分子生物学が急速に進歩し、その成果がどんどん医療の最先端の分野で導入されているので、「医学的知識」＋「最先端の分子生物学的知見」＋「最新の分子生物学的研究手法」を理解していないとついていけない世界になってきたと思います。

内科学会総会では上記のような印象を受けながら講演を聞いています。その一方で、内科学会で「生涯教育講演会」という企画も開催されており、こちらはより臨床的な講演会なので、何とかついて行けそうです。

とはいえ、分子生物学の研究の世界にいたのももう30年前。もう一度勉強しなおさなくてはならない、と思いつつ、日々の仕事に埋もれている私がいます。

「勉強は道楽」、なかなか学生時代には実感できないことです。

仕事をしていても、40代くらいの中堅クラスのスタッフが、「あぁ、学生時代にもっときちんと勉強しておけばよかった」と言っているのをよく聞きます。

現場に出て初めて、「勉強の重要性」が分かりますね。

「少年老い易く学成り難し　一寸の光陰軽んずべからず」、この年になってようやくリアルな言葉として実感するようになりました。

過労は本当に人を壊します。週に２回の当直、週の残業100時間、週休半日、人間関係最悪の状況で働いたら、本当に心を病みました。「あ、希死念慮が出ている俺、危ない」と思わなければ本当にsuicideだったかもしれません。そういう点では、医学の知識が自分を助けてくれたわけですが。

ただ、現在の医療制度、医療体制では、誰かがそんな「JOKER」を弾かなければならないことも事実です。

「代休を取れ」と言われても、仕事の日は「自分でなければできない仕事」が入っているわけで、「代休、取れるわけないやろ～」と私も思います。

難しいところです。

読み返していて思い出しましたが、バイト先のお客様で（大変失礼ですが）病的に痩せていて本当に骸骨みたいな人が毎回新作が出る度に季節のフラペチーノやらを飲みにきます。何でこんなに甘いものを食べたり飲んだりしているのに痩せているのかと疑問に思っていました。吐いている様子もなかったのですが、サクラさんのように下から出す人がいるのですね。

学校の先生（看護師）から私も聞きましたが、看護師も定年後に亡くなることが確かにあるそうです。勤務に影響が出ないようにかお休みの日に必ず体調を崩すようです。看護師のホメオスタシスでしょうか。

妻は看護師ですが、先輩看護師では定年退職して、そんなに経たないウチにポックリ亡くなる人が少なからずいます。

年末に年賀欠礼が来て、エー！というケースが何回かあります

かまってくれてるうちは繰り返しちゃうのもありそうだなあ思いました。もうみんなに見放されてひとりぼっちでどうしようもなくなったら、本当に生きたかったら生きるために生きますし、死ぬときはそれが自分の欲望に従った結果なんだから、その時がその人の寿命ってもんなのかなーと思ったりしちゃいました。自分のことに無責任なんだから、こんなの病院側としては本当に厄介者ですよね。食べてから薬で出す、、お金もったいない！良い悪いじゃなくて、サクラさん、本当に自分の欲求に素直だなあ、、

「小説」という事を認識の上で、

8単位の輸血、結構な量だと思います。貧血は鉄欠乏性貧血なのか、栄養障害に伴う巨赤芽球性貧血なのか、造血機能そのものに問題がある正球性貧血なのか、どれだったのでしょうか？鉄欠乏性貧血以外の貧血で、輸血を行なうと後々、鉄過剰が問題となるかと思いました。

電解質異常は、「命をつなぐ」という事で考えると、入院での補正が適切だろうと思いました。

漫画「ブラックジャック」の一コマで、「生死は医道の外にあると知るべし」という置手紙がテーブルの上に置いてある、というコマがありますが、サクラさん、自分の好きなように自分の命を使われたほうがいいのでは、と思いました。入院することで、彼女もいろいろな制限でうっとうしく感じられたことでしょう。

彼女が医療を求めたときに、求めている医療を提供して、また距離を置く、という形が落ち着きどころで、彼女のライフスタイルが寿命を縮めるものだとしても、それを何とかしよう、と考えるのは、ある意味「医療者の傲慢」かな、とも思いました。

とはいえ、研修医のうちにこのような患者さんを経験することは、大切なことだと思います。「命の重さ」とは何か、「生きる」という事は何か、「患者さんの自主性を尊重する」とは何か、「医療者の傲慢」とは何か、「医療の限界」とは何か、一度は経験すべきだろうと思っています。

うーん、市中病院精神科でなく。
都道府県の基幹精神科専門病院の患者のような方でおらせられる…
そこは精神科医師が保健所長とのコネで
ご入院いただくしか

カンファレンスへの精神科医の参加は私も必須だと思います。というのも、身体科の医師と、精神科の医師は、患者さんに対する向かい方が少し異なるので、お互いにとって刺激であったり、学びであったりなどがあるのでは、と思うからです。

知り合いの精神科医に聞くと、精神科医の中では、「セラピスト」としての自分と、「セラピストー患者」の関係を客観視している自分、が共存しているそうです。「セラピスト」としての自分を客観視している別の「自分」が存在している、とのことでした。こういうスタンスで、患者さんと自分の距離感や相互作用を考えている、とのことでした。おそらくそうしないと、心が折れるか、自分が病むか、という事になるのでしょう。

心の闇にゆっくり切り込んでいく、というのは時間がかかります。という点で、身体科側の我々も、普段の仕事の速度感とは違う速度で進めていかないといけないのかもしれません。

私は、風邪だったか、喉が痛くしばらくモノを食べられない時に、医師からあっさり看護師に、「コイツにブドウ糖の点滴でも打っておけ」というのを聞きましたw

まあそれで元気にはなりましたが、それを思い出しました

サクラさん、もしモデルとなった患者さんも大暴れした、という事であれば、ベースに人格障害など、他の精神疾患を基盤とした摂食障害、という事で精神科でも持て余す状態だと思います。

摂食障害の患者さん、「逃げずに入院主治医」となった時点で私は及第点をあげたいです。

サクラ、しっかり周りをみて大人になれっ言い聞かせたい‼︎先生の必死の形相とか阿鱈椎造先生とか小ネタがめっちゃ面白くって笑いましたー‼︎

私の師匠は、「名目上」は「呼吸器内科専門医・指導医」として、呼吸器内科を率いていましたが、消化器内科、総合内科、救急医学の専門医も、死体解剖医の資格も有しておられ、「本質」は「何でも内科」医でした。

草創期の徳洲会でトレーニングを受け、山のような患者さんを経験しておられるので、「摂食障害」を有する患者さんの「内科的アドバイス」も適切だったと思います。指導は簡潔でした。

「摂食障害の致死率は40％を超えると考えて対応しなさい。当然精神科医とタッグを組んで診ていくことになりますが、その関りは長期になること、「医学」が患者さんにできることはほとんどないので、ある程度の距離感を保ちながら伴走する、というスタンスでfollowしていきなさい。「患者さんに何かができる」などという思い上がりは捨てるべきです。患者さんに「のめりこまない」ことが大切です」

というものでした。実際に摂食障害の患者さんと関りを持ちましたが、師匠のおっしゃった通りだ、と思ったことを覚えています。

私の知ってる精神科医師は、摂食障害とか人格障害は「医者の仕事じゃねぇ、あれはPSWにまかせとけ」と割り切ってましたけど。
一人一人対応が手探りで、最初は対応がステレオタイプに出来ないから手を焼く

言い方悪いですが、やっぱり絶対面倒な患者になりますよね。やっぱりなーと思いつつ、入院してまでそこまで言うこと聞かないかとちょっとビックリです。治りたい意志よりその行動に至るところがやっぱり病的なのかなあ。自身を思い返すと、言いたいことを言えない代わりに吐いてたみたいな部分もあったので、単なる美醜の問題だけでなくグチャグチャ絡み合った複雑なこころの問題だったと思いますし、だいぶ長期戦で自分と向き合って少しずつ…だったので、この場合、それよりも周りのギブが先にきてしまったのが心苦しい、、。罵倒は腹立つし、絶対謝れ！！と強く思いました。

リフィーディング症候群、内科医の中でも認知度が低い疾患です。

昨日の患者さん、nearCPA、血糖　5mg/dlで搬送され、ICUに入室しましたが、ER対応医は普通にTPN　800kcal/dayを開始していました。当時のuptoDateでは、200kcal/dayから漸増、血中リン濃度をfollowし、一定の値（すみません、忘れました）を下回れば、リン製剤の補充、となっていたので、すぐに指示を変更。200kcal/dayであれば、末梢点滴液の方が使い勝手がよく、リンを含む末梢点滴は確かビーフリードだけだったので、ビーフリードを開始、薬剤課にお願いし、静注用のリン製剤（リン酸カリウム）を入れてもらったことを覚えています。リフィーディング症候群に気を配らなければならない期間は数日間なので、何とか無事に乗り切り、普通のTPN製剤を使えるところまで戻したことを覚えています。

ICUだったこと、本人がnearCPAで人工呼吸器も装着されていたので、軽度の鎮静が必要だったことが、結果としてうまくいった理由だと思っています。

血液検査で血糖値　5mg/dlは、今のところ、私の経験の中で最低値です。最高値は高血糖、高浸透圧症候群の方の1345mg/dlが私の中のバッケンレコードです。

非常勤の精神科Dr.　ナイスガイですが、退職の時、それらの患者さんを残していったのは、バッドガイだと思います。

10代のころ、痩せて綺麗になりたい気持ちがエスカレートしすぎて野菜しか食べない、しまいには食べては吐いてを繰り返すようになったときがあったので、近しい気持ちがわかります。食事一人前が分かるようになるまで数年はかかってそれなりに苦労しました。
でも、その頃書いて頂いた診断書の病名は不安障害だったので、この程度では摂食障害とはいえないのでしょうね。
入院するまでの人の闇はどんなものなんだろう、興味あります。

「摂食障害」私も、後期研修医時代に本当に苦労したことがあります。先生もご存じの通り、「摂食障害は「緩徐」な自殺」という言葉もある通りです。

高度医療を提供する病院の「児童青年精神科」に予約のある方なので、受診までの間、管理してほしい、との紹介を受けたのが始まりでした。17歳の女性でした。intelligenceは低く、発達障害を併存した摂食障害の方でした。

予定の入院期間中、繰り返し本人、家族に「児童青年精神科」の先生に入院、治療についてはすべてお任せし、勝手な自己判断で「退院」とかしてはいけない、とお話しし、転院となったのですが、2週間後に風のうわさで「自己退院」された、と聞きました。ガックリしました。

それから2か月後、患者さんはnearCPAでERに搬送されました。ERの採血では血糖は5mg/dlでした（！）。17～18歳なので、全力で蘇生しICU管理としました。喀痰がひどく、ミニトラック挿入でも痰を十分回収できず、痰詰まり窒息を来たしたので、再挿管、気管切開となりました。その後も私が成り行き上「主治医」となりましたが、名ばかり主治医で、彼女の心の闇を垣間見ることもできませんでした。

近隣の大学病院精神科に「摂食障害」の大家がいる、とのことで、一縷の望みをかけて、紹介状作成、予約を取り、受診してもらいましたが、返信には一言「本人に治療の意思がないので、治療の適応外です」と。

「治療の意思」が出てきたら、身体的には栄養障害なので、内科で当然管理可能です。問題は「食事を拒否する精神的問題」なので精神科に依頼したはずなのですが、この返信は何だろうか、とがっくりすると同時に、この医師が「摂食障害」の大家であることにも得心が行きました。「治るはず」の患者さんだけを診察していれば、治療成績が上がるのは当たり前です。

もともとの児童青年精神科にも再紹介しましたが、おそらくあちらでの経緯があったのでしょう。「受け入れ不可」とのことでした。

彼女は訪問診療にエントリーしましたが、徒労感の強い訪問診療を3年ほど続けました。彼女に「心の闇」はあるものの、一般内科医では、その闇に触れることさえできませんでした。

たまたま、当院の小児科医長が、大学派遣の方でしたが、小児の起立性調節障害など、メンタル的要素の強い疾患を専門とされている方だったので、縋る思いで相談。一度その先生に診ていただきました。先生からは、「家族関係などに大きな問題がありそうです。先生には荷が重いと思います。主治医を代わりましょう。お疲れさまでした」といってくださり、主治医を交代。家族関係などにも先生は介入してくださり、少し食事がとれるようになった、と伺いました。

その小児科の先生がおられなければ、どうなっていたか、と思うと同時に、あの精神科からの返信は今でも忘れられません。あのような返信を書いて、よくもまぁ「摂食障害」の専門家、と名乗れるのか、その神経を疑っています。

統合失調症、双極性障害なと薬で症状改善が見込まれるものと、人格障害のように薬で治らないようなものを一緒くたに押しつけられる精神科はご愁傷様としか。

お生憎様……。笑

酷いはなしだけど、笑えますね、、
エライ先生がこっそりそんなことしてるなんて。