自分はコロナワクチン３回打ちました。ワクチンのおかげか、ビビリな性格がゆえに手洗い、うがい、マスクを忘れなかったおかげか、コロナにかからずに済みました。かかっていても、症状が出ていなかっただけだったかもしれません。

自分は、コロナの時期に堀江貴文さんが言っていた「正しく恐れる」という言葉がそこそこ気にいってました。
論文のようにワクチンをするしない問題など、リスクを考えた行動が取れるかが大事だったのかもしれませんね。

私は確か3回打ったと思います。でも、その後1回コロナになりました。一晩だけ高熱が出てその後はなんともありませんでした。そして、何故か昨年2回目にコロナになりました。症状は少々喉が痛くて少々悪い咳が出たくらいですが、同僚に勧められて病院に行ったらコロナでした。
3回で止めたのがいけなかったのか？3回打ったからこの程度で済んだのか？
分からないので、3回打ったからこの程度で済んだと思うことにしています。

「血清銅の高値」ですか…。国家試験前にWilson病のややこしい疾患メカニズムを必死に覚えた気が…。私も、そのような患者さんが受診されたら、

「当院でもう一度確認させてください。外注検査になるので、来週またおいでくださいますか」

と伝えて、その日は採血して帰宅してもらい、次の受診までの間に一生懸命調べます。

私が研修医時代に、師匠から教えていただいたことの一つに

「自分が評価できない検査は提出してはいけない」

というものがあります。一つは、結果がおかしかった時に、患者さんに説明ができない、二つ目に、評価ができない、ということは自身の不勉強に由来するので、しっかり勉強をしてから出せ、ということだと解していますが、師匠の教えを思い出しました。

両側性の下腿浮腫を認める時には、私は全身性浮腫と考えて、ひとまず、心・腎・肝は評価します。アムロジピンを内服中の方は、多かれ少なかれ、下腿浮腫を起こしていることが多いです。私自身もアムロジピン＋バルサルタンの合剤を服用していますが、下腿の脛骨に沿って圧迫するとpitting edemaがあります。

高齢者で急速に出現、進行した両下腿浮腫の原因がアムロジンかどうか、というところについては、他疾患の除外が必要かと思います。訴えとして「尿が出にくい」ということが起きた、ということですが、浮腫⇒循環血症量の減少⇒尿量低下、なのか、尿量低下⇒過剰な水分貯留⇒浮腫の形成なのか、というところは難しいと思います。

先生の病院ではおそらく院内でBNP/NT-proBNPも検査可能だろうと思うのですが、当院ではそういうわけにもいかないので、胸部写真で心拡大の有無、採血で肝機能とアルブミンの値、検尿一般でタンパク尿の有無を評価して、問題がなければ、アムロジピンの変更を考えます。

RAA系の亢進で尿量が減ること、先生の文章で心臓のことに記載がなかったので、普通はラシックスで利尿がつくはずですが、心不全、あるいはもっと広くRAA系の亢進を起こす病態や投薬がなかったのか、というのが気になりました。

体重が減って来て、無理に食べると吐いてしまう、食欲がない、となると、消化管系のmalignancyか、電解質、代謝異常が気になります。私の中では「よろしくないこと（慢性の経過で命にかかわること）が起きている」フラッグが立ちました。きちんと立っていても足が頼りない、というのは「深部感覚の異常」なのでしょうか？

commonなことを考えると、消化管malignancyで高Ca血症＋腫瘍随伴症候群としてのふらつき（いや、腫瘍随伴症候群はcommonではないですね）なんてことを考えてしまいます。

少し気合を入れて神経診察を行ない、Mg,Caを入れて採血を行ない、腹部の画像評価を考えます。うちの病院はちっぽけな病院なので、それで分からなければ「大病院へ紹介」かなぁ、と思います。

「型通りのプレゼン」、大切ですよね。「型がある」というのは、そこになにがしかの意味がある（あるいは「あった」）のだと思います。

患者さんのショートプレゼンテーションでも、紹介状の記載でも、きっちりと「型通り」に書いていると患者さんの様子が浮かび上がりやすいです。特に、年齢、性別、主訴、この3つはまず最初に言ってほしいと思います。

初期研修医期間は、そういうものを学ぶ時期でもある、と思っています。

総合診療科で新患3名はハードですね。髄液漏出症と思われる女性、再診の時に状態が改善していることを祈ります。

1人目は、「前に足を出しにくい」という訴えからは、Parkinson症候群を呈する疾患を中心に考えたいなぁ、と思います。

伝染性紅斑も厄介な感染症ですね。関節痛や全身倦怠感が遷延することも時々経験しました。妊婦さんとの絡みもあり、若い人の疾患、というイメージが強いです。

高齢者で、伝染性紅斑を鑑別診断に上げることはほとんどありませんが、高齢者では、おそらく「亜急性の貧血進行」が問題になるのかもしれません。骨髄穿刺をしていないので、何とも言い難いですが、EPO正常値で、白血球分画も正常、便潜血反応も陰性なのに、若干網状赤血球が低めで、軽度の正球性貧血を呈している方は結構多いので、気づかぬダメージとなっているかもしれないなぁ、と思ったりします。

「造影剤でアナフィラキシー」となると、これからの人生、大変かと思います。加齢とともに、心血管系の造影は、検査、治療とも必須だからです。頭蓋内の血管病変についても、多少MRAが使えるとはいえ、血管内治療を行なうとなれば、やはり造影検査は必須だと思います。

PETで虫垂への集積、も気になりますね。中年期の方の「急性虫垂炎」で、手術をすると、ベースに虫垂癌があり、なんかそのままグダグダと・・・という症例を数例チラ見（初診医が私だった）したことがあるので、心配です。

私たちの世代は、「アナフィラキシー疑い」なら「間違えてもいいから、まずアドレナリン」と習いましたが、一世代上の先生方は、アドレナリンを使わずに見ていこうとする人が散見され、「あわわわわ」となったことが何度かありました。

診療所も、今の病院も造影CTは行なっていませんが、研修医時代は年に数回、CT室でのコードブルーがあったことを覚えています。

インフルエンザ濾胞については私も存じておりますが、私の個人的経験では、そこまで感度、特異度ともによくはない、という印象です。おそらく対象者を「インフルエンザを疑う患者さん」としたときの感度、特異度かと思いますが、それでもそこまで高い、とは感じません。濾胞を作らず、全体的に強い発赤を呈していても抗原検査で「陽性」が出るケース、発熱、発症から24時間以上たち、ある程度抗原検査結果が信用できるタイミングで、インフルエンザ濾胞様の咽頭後壁のリンパ濾胞を呈していても、「陰性」と出るケースを多く経験しています。熱がない状態であれば、後鼻漏を呈しているときの咽頭後壁はインフルエンザ濾胞に似たような敷石状の発赤を呈していることも多いです。

ただ、確かに、咽頭所見でいくら状の濾胞形成を認めた場合に、インフルエンザであることは多いです。私個人は、診断の一助にはしていますが、抗原検査の結果との食い違いがあり、適切なタイミングで抗原検査を行なっていれば、抗原検査を優先しています。

身体所見は、判断が難しいなぁ、Artzだなぁ、と思います。

私の勤務先は、病棟は亜急性期～慢性期ですが、外来、訪問診療も行なっているので、常に「急性期」のマインドを持っているつもりです。walk inのAMIやSAH、白血病などの患者さんもやってきます。

病棟で入院患者さんを新規に受け入れるときは基本的に「予定入院」で、急性期病院からの紹介状を見ていますが、近くにある大学病院やたくさんの初期・後期研修医を抱えている病院からの紹介状を見て強く感じることは、「主訴の追求」が甘い、ということです。時には急性期病院に入院時の主訴すら書かずに、プロブレムリストとそれに対してどう対応したか、だけを記載した紹介状もあります。

患者さんが病を得て、私の目の前に来るまでには、それぞれのストーリーがあり、そのストーリーの最初が、「来院時主訴」だと思っています。当然病院に来るには、それなりの理由があるわけで、一番最初の理由にきっちり向き合うことはとても大切だと思っています。私が初期・後期研修医時代にも、「主訴の追求」は厳しく指導されました。また、来院時主訴が分かっていれば、送ってきたプロブレムリストが真っ当なものなのか、いい加減なものなのかもあたりがつきます。しいては、先生のおっしゃる通りに、「患者さん（のことば）に真剣に向き合っているか」が分かります。

主訴や、入院までの経緯の記載もなく、「この度ご紹介する○○様について、プロブレムリストごとに経過をご報告いたします」と記載があり、その下のプロブレムリストに#1　誤嚥性肺炎、#2　尿路感染症、なんていう紹介状をよく見ますが、

「あなたはこの患者さんの何を見て、何を考えたのだ？本当に患者さんをしっかり診ていたのか？」

と腹立たしくなることもしょっちゅうです。このような紹介状を許容（推奨？）している病院側にも腹立たしくなります。「『患者さんの訴え』がこの紹介状の中にはないじゃないか、この紹介状で、私たちは患者さんの何をつかみ取ればいいのだ？」と思ってしまいます。

そういう真剣なお医者様に出会いたいですね。

後期研修医時代は、急逝腎障害の患者さんの原因鑑別のために尿中β2マイクログロブリンは使っていた記憶があります。

今の勤務先は超高齢の方が多く、サルコペニアの方も多いので、クレアチニン値で腎機能の評価をすると過大評価となります。

使用する薬も、腎機能で減量が必要なものが多いので、入院時スクリーニングに、私だけですが、シスタチンCで推算GFRを評価し、尿中タンパク/尿中クレアチニンでタンパクの排泄量を見ています。

外科系入院患者さんの細菌感染症による発熱、としては、「なるほど」と思います。

当方は、高齢者の亜急性期患者さんを入院管理しているので、先ほどのリストでは「ランク外」だった、胆道系感染症の頻度が上がります。呼吸器、腎尿路系、消化器・胆道系ともいわゆる「外界」とつながっている臓器なので、安定していた患者さんに、急に高熱が出た、という場合は、細菌感染症としては、肺炎、急性腎盂腎炎（男性ならばそれに急性前立腺炎を加える）、胆道系感染症の3つと、全身をざっと観察して「蜂窩織炎」「褥瘡感染」を考えます。後者二つは「見ればわかる」ものなので、後者二つが除外されれば、各種培養を取って、ある程度広域の抗生剤を使います。ウイルス感染として問題になるのは、インフルエンザ、COVID-19となりますが、発熱直後に検査をしても、偽陰性になることが多いので、少しタイミングをずらして検査をしています。

感染性ではない発熱として、比較的よく出会うのは、「偽痛風（結晶性感染炎）」です。ただ、十分な検査設備のない小病院なので、「結晶性関節炎」なのか、「化膿性関節炎」なのか、即座に鑑別できません。大規模の急性期病院なら、グラム染色と、偏光顕微鏡での観察で鑑別ができると思いますが。

圧倒的に「結晶性関節炎」のことが多く、発症関節はほとんどが膝関節なので、関節穿刺をして培養検査と病理検査（偏光顕微鏡での観察は、大手検査会社では「病理検査」でオーダー、となります）を提出し、ステロイドを入れてしまい、後は、化膿性関節炎ではないことを、「お祈り」しながら経過を見ています。

重症感に乏しい発熱では、CRP、血沈の両方が陰性であれば、経過を見ています。

ただ、まれに珍しい感染症もあり、現在、数年来訪問診療をしていた方で、COVID-19感染と期を一にして発症した、右咬筋群の関節内膿瘍、という方を診ています。COVID-19感染の隔離期間を終えても高熱が引かず、炎症反応も高く、「口が痛くて開かない」と訴えておられたのでCTを撮り、診断がつきました。大学病院の耳鼻咽喉科・頭頚部外科に紹介しました。debridementしてくれるか、と思っていましたが、高齢のため、側頭筋部での切開排膿と抗生剤投与のみで当院に帰ってこられました。右頬部、膿瘍は消えましたが、壊死組織と思しき高吸収が残存しており、いつまで抗生剤を投与するか、悩んでいるところです。

足の親指が右と左となぜかたまに交互に痛くなります。
親指が丸々一本しびれるのでどことは正確に言えません。
うろ覚えですが、数値は悪い時に8近く、今は5.いつくかだったと思います。
ちなみに僕は心臓が悪くて最初から痛風だったわけではありません。

フェブリクは毎日飲んでいます。足のしびれが取れていい薬ですね。

お邪魔します。

前半の【つけたし】の後からお話が重複しているようです。

大事なことなので2回言いました！

的な意味合いだったらごめんなさい

高齢者では甲状腺機能低下症の方が珍しくはなく、初診時のルーティーンの採血に必ずTSHとFT4を入れています。

Year　Noteだったか、別の教科書だか忘れましたが、中枢性甲状腺機能低下症の頻度は、甲状腺機能低下症の中で1000人に一人程度、と詠んだことがあります。なので、一般のクリニックレベルで「中枢性甲状腺機能低下症」に出会う事はレアですし、逆に中枢性甲状腺機能低下症を見たら、他の脳下垂体前葉ホルモンの評価、下垂体の画像評価が必要だろう、と思っています。

私の師匠の師匠は内分泌内科の重鎮ですが、その先生からの教えでは、「甲状腺全摘後」の補充は112.5μg/日、と記憶しており、これまで、補充についてはTSHの値を見ながら、そこまで増やした経験が複数回あります。

亜急性甲状腺炎では、甲状腺機能亢進の症状に対してはβ－ブロッカー、発熱や喉（首）の痛みにはNSAIDsで管理、と教科書的にはありますが、なかなか発熱、痛みについてはNSAIDsだけではコントロールできず、プレドニゾロンを使わざるを得なかったことがあります。

勉強になります。
応援しています！

お医者様は診察の短い間の中に、今まで勉強＆経験してきた凄い情報量が頭の中を駆け巡っているのですね。本当、尊敬します。

善いお医者様は大変そうですが、ご自愛いしながら頑張ってくださいm(_ _)m

まだ若く健康な私がほとんど知らない、医療の話が興味深く面白いです。
そしていつかは『知らないでは済まされない』私や家族がお世話になるであろうことなので、今から少しでも知識をつけておきたいです。この先のお話を楽しみにしています。あ！ギャグも素敵です！朝から笑わして頂きました。