　さて、これまで「腰痛診療ガイドライン2019」に沿って、腰痛の「定義」「病態」「職業や心理社会的因子との関係」に加えて、「診断」と「必要な検査」についての基本的な考え方を紹介させて頂きました。今回はいよいよ、実際の「治療」についてです。

　前提として、前回説明させていただいた「危険信号を有し、重篤な脊椎疾患の合併が疑われる腰痛」「神経症状を伴う腰痛」については、MRIなどでまず原因を明らかにし、その原因に応じた治療を行うことが推奨されています。そして今回ご紹介する「ガイドラインが対象としている腰痛」は、おもに「非特異的腰痛」に対する治療だという事をご承知おきください。

　つまり、腰椎の骨折や転移性腫瘍に普通の腰痛の治療をしても駄目だという事ですね。やはりまずは正確な診断が大切なのです。

　まず基本的なこととして、ある治療に対する評価として「エビデンスの強さ」と「推奨度」の２つが示されています。

　「エビデンスの強さ」とは、ある治療が腰痛に実際に効果があるのかどうかを、各種論文を用いて総合的に判断したものです。これが強ければ、その治療は実際に腰痛を和らげる効果が確認されている、という事です。エビデンスの強さには4段階あり、

　　A（強）：効果の推定値に強く確信がある

　　B（中）：効果に推定値に中程度の核心がある

　　C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である

　　D（とても弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない

　つまりDレベルだと、ほとんど迷信、あるいは気休めといってもいい効果しか望めない、あるいはそもそも適応から外れており使用経験例が少ない、という事になります。

　「推奨度」とは、その治療が実際に腰痛に対して行われることが勧めるられるか、という事です。これにも4段階あり、

　　1：行うことを強く推奨する

　　2：行うことを弱く推奨する（提案する）

　　3：行わないことを弱く推奨する（提案する）

　　4：行わないことを強く推奨する

　どうでしょう、なかなか強い言葉ですね。「やらない方がいい！」という評価にまで踏み込んでいます（実際にはほとんど挙げられていませんが）。

　この「エビデンスの強さ」と「推奨度」を組み合わせて治療を評価しているわけですが、少し混乱させてしまうかもしれません。「エビデンスが強い、すなわち実際に効果が確認されているのであれば、それは腰痛に対するおすすめ治療じゃないの？」と思われるかもしれませんが、そうではありません。

　例えば強い医療用麻薬を使用すれば、非特異的腰痛の大半を押さえることが出来ます。しかし麻薬には傾眠や呼吸障害、便秘や吐き気、常習性や耐性など多くの副作用があり、非特異的腰痛を押さえる以上のデメリットを生じてしまいます。したがって慢性腰痛に対する強い麻薬の使用は、推奨度３すなわち「行わないことを弱く推奨する」となっています。こうしたことからも、治療の評価においては、「エビデンスの強さ」よりも「推奨度」をより重視したほうがよさそうです。

　では、各種治療について。

ⅰ）安静

　　ここでは安静を「食事とトイレの時以外は横になっている」と定義します。

　・安静は腰痛に対して必ずしも有効な治療とは言えない。

　・急性腰痛に対して、痛みに応じた活動性の維持はベッド上の安静よりも疼痛を軽減し、機能を回復させるのに有効である。

　・一方、下肢の神経症状（坐骨神経痛）を伴う腰痛では、安静と活動性維持に明らかな差はない。

　（安静については、エビデンスと推奨度による評価はなされていません）

　いきなりちょっと驚きではないでしょうか。痛みに応じて動いておいた方が、安静よりも腰痛の治りが早いというのです。まったく動けないのであれば仕方がありませんが、ある程度家事が可能なら続けておいた方がよい、という結果なのです。ここで注意したいのは、安静を禁止しているのではなく、積極的に安静にする必要はない、という意味にとらえたほうが良いという事です。無理に痛みを我慢しながら運動をする必要はないという事ですね。

　なお、下肢の痛みすなわち坐骨神経痛がある場合は、安静と活動性の維持の間に違いはないという評価です。これは、動いた方が早く良くなるというわけではなく、何をしていても治り方に大した違いはない、というように考えてよいかと思います。

　今回はここまでとします。次回は引き続き「治療」をお送りします。気になる「薬物療法」からです！