月隠り（ツゴモリ）

朔 ＜後編＞

　　　　　　　　　　診　断　書

住　所　■■県■■市■■■■３－１６

氏　名　■■■■郎

　　　　　　昭和　５■年　■月　■日生

　上記の者は、現時、統合失調症、そううつ病、てんかん、その他の自己の行為の是非を判別し、若しくはその判別に従って行動する能力を失わせ、若しくは著しく低下させる症状を呈する病気、介護保険法（平成９年法律第１２３号）第８条第１６項に規定する認知症又はアルコール、麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者ではないものと認める。

　上記のとおり診断する。

　　　　　　　　　　　　　　　　平成２■年　■月３０日

　　　所在地　■■県■■■■市■■５４

　　　病院名　*******大学医学部付属病院

　　　医　師　　********