コメントありがとうございます。

当院では急変時の対応については、黄色の用紙に患者さん、あるいはご家族の同意のサインをもらったうえで挟んでいます。色が違い、表紙のすぐ後ろに挟むルールになっているので、本来ならすぐわかるはずなのですが、深夜帯で非常勤医、看護師さんも夜勤専従の非常勤、という体制で、全員が当院のスタイルに「不慣れ」だったのかもしれません。