これは誤操作や人間的なミスなどではなく、構造か仕組みに問題があるんじゃないかなと思いました。職場だとこういう考え方が持て囃されますので、私もそういう感じで主張することにしています。今回の件はいろいろと課題を検討した結果、腕がもう一つあれば解決できた構造問題であるという結論です。