第１０４章

　　　医療質問表(QUESTIONNAIRE　MEDICOーBIOGRAPHIQUE)

下記の質問を読んで、はい、または、いいえ、で答えてください。

１．あなたは頭痛がよくありますか(Avez-vous frequemment mal a la tete);

はい（oui）いいえ（non）

２．あなたは外傷以外で気絶したことがありますか(Avez-vous eu des evanouissement en dehors d'un traumatisme); 　　　　　　　　　　　　

はい（oui）いいえ（non）

３．あなたは神経の病気、うつ病、にかかったことがありますか(Avez-vous eu une maladie nerveuse, une depression);

はい（oui）いいえ（non）

４．あなたは神経性発作もしくは激しい怒りがありましたか(Avez-vous eu des crises de nerfs ou des coleres violentes);

はい（oui ）いいえ（non）

５．あなたは一度もしくは何回か自殺を試みたことがありますか(Avez-vous fait une ou plusieurs tentatives de suicide);

はい（oui ）いいえ（non）

６．あなたは食事での問題がありましたか、食欲不振や過食など(Avez-vous eu des troubles de l'alimentation[anorexie-boulimie]);

はい（oui）いいえ（non）

７．あなたはかつてもしくは現在神経症状で治療を受けていますか(Avez-vous ete ou etes-vous actuellement en traitement pour troubles nerveux);

はい（oui）いいえ（non）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

８．あなたは７歳後おねしょ、夜尿症がありましたか(Avez-vous urine au lit apres l'age de 7 ans);

はい（oui）いいえ（non）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　つづく

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