カルテ
出雲中央総合病院 精神神経科 入院カルテ（抜粋）
患者名：山崎 良成（仮名）／40代男性
年齢：35歳（1979年生）
診療科：精神神経科
記録期間：2014年2月～3月
主治医：佐藤一樹（精神神経科 医長）
担当看護師：高橋真理、岡本隆史 他
初診日：2014年2月28日（金）
初診記録（外来）
主訴：「夜になると後ろで笑う声が聞こえる」「影が二つに見える」
現病歴：患者本人が妻に伴われ精神科外来を受診。3週間ほど前から不眠を訴え、ここ1週間は「誰かが自分を見ている」「笑い声がする」と話すようになった。日中も集中力が続かず、仕事中に急に立ち止まるなどの行動が出現。本人は被害感を強く訴えるが、幻聴・幻視の可能性が高いと判断。精神状態の悪化を考慮し、即日入院の方針を説明。患者・家族とも同意。
所見：外見はやややつれた印象。発語は保たれているが、周囲を警戒しており頻繁に後方を振り返る。幻聴様の訴えあり。見当識は一応保たれるが、注意力に揺らぎがある。
診断名（暫定）：統合失調症エピソード疑い。
処方：リスペリドン2mg開始。睡眠導入剤としてゾルピデム5mgを頓用。
入院1日目：2014年2月28日（金）夜間
看護記録（夜勤：高橋）
20時：入院手続き後、病棟に案内。病室は4人部屋だが本人希望でカーテンを閉じたままにする。
21時：服薬後も落ち着かず、天井を見上げ「ここにもいる」と発言。幻視様の訴え。
23時：トイレに行く途中で立ち止まり、壁を指差し「笑ってる」と繰り返す。周囲には異常なし。
02時：ようやく就寝。ただし寝言が多く、時折「やめろ」と声を出す。
入院2日目：2014年3月1日（土）
看護記録（早番：岡本）
06時：覚醒。表情硬く、周囲を警戒。食事は半分摂取。
09時：廊下を歩きながら「自分が二人いる」と発言。質問すると「俺じゃない俺が後ろに立ってる」と説明。幻覚内容が固定化しつつある。
12時：昼食時、食器を落とし「もう一人が触った」と訴える。
15時：主治医診察。「声が重なって聞こえる」と訴える。抗精神病薬の増量を検討。
18時：夕食は8割摂取。服薬は指示通り。
夜勤（高橋）
22時：病室で独語あり。「聞こえる、聞こえる」と繰り返す。
01時：廊下に出てきて「影が重なった」と興奮。落ち着かせ病室へ誘導。
03時：入眠。
入院3日目：2014年3月2日（日）
看護記録（早番：岡本）
07時：起床。洗面中、鏡を凝視し「二重になってる」と発言。
10時：面会に来た妻に「お前の後ろにもいる」と訴え、妻動揺。面会15分で終了。
12時：食事摂取6割。発語増加。内容は一貫して「笑い声」と「もう一人」。
14時：休憩室で突然立ち上がり、誰もいない方向を指差して笑う。周囲患者驚く。
16時：主治医診察。リスペリドンを4mgに増量。妻へ説明、理解得られる。
20時：就寝準備。落ち着きは一時的に見られるが、独語持続。
入院4日目：2014年3月3日（月）
看護記録（早番：岡本）
06時：起床。夜間は2回覚醒し、ナースコールで「背中に誰かが触った」と訴え。異常所見なし。
09時：朝食7割摂取。会話中に「声が重なる」と繰り返し訴える。
11時：病室の窓をのぞき込み「外にも俺がいる」と述べる。幻視持続。
14時：作業療法に参加。紙を切る作業中、突然はさみを投げ「向こうが笑っている」と叫ぶ。危険行動のため中止。
18時：夕食摂取5割。服薬問題なし。
夜勤（高橋）
21時：消灯後もカーテン越しに「見えてるんだろ」と独語。
01時：廊下に出て「二つの声が呼んでいる」と発言。再度病室へ誘導。
入院5日目：2014年3月4日（火）
看護記録（早番：岡本）
07時：起床。顔色不良。食欲低下し、朝食2割のみ。
09時：主治医回診。「声が二重になって消えない」と訴える。抗精神病薬に加え、抗不安薬ロラゼパム1mgを頓用指示。
12時：服薬後、一時的に落ち着く。昼食摂取6割。
15時：ナースステーション前で立ち止まり、床を指差し「足跡が二つある」と説明。確認するが異常なし。
18時：夕食摂取4割。
夜勤（高橋）
23時：トイレに行く途中、鏡を見て「俺じゃない方が笑った」と興奮。落ち着くまで介助。
02時：眠剤追加し入眠。寝言で「帰れ」「お前じゃない」と繰り返す。
入院6日目：2014年3月5日（水）
看護記録（早番：岡本）
06時：起床。夜間睡眠浅く、疲労感強い。
10時：面会に来た弟に対し「化けてるんだろ」と発言。弟動揺、面会短時間で終了。
12時：昼食摂取5割。スプーンをじっと見つめ「二つ映ってる」と訴える。
14時：休憩室でテレビ視聴中、「入ってくるな、やめろ」と言い出し、耳を塞ぐ。
16時：主治医診察。症状持続。クロザピン導入検討。
18時：夕食摂取3割。
夜勤（高橋）
22時：廊下で独語「もう一人が呼んでる」。ナースコール連打あり。
01時：看護師の姿を見て「影が二つ」と叫び、興奮。鎮静薬投与。
入院7日目：2014年3月6日（木）
看護記録（早番：岡本）
07時：起床。食欲不振。朝食摂取1割のみ。
09時：病室の窓から外を凝視。「あそこにいる」「もう一人が笑っている」と説明。
11時：廊下で突然立ち止まり、「後ろで笑ったろ」と看護師に詰め寄る。落ち着かせ病室へ。
13時：昼食摂取2割。体重減少（入院時より1.8kg減）。
15時：病棟内巡回中も常に後方を振り返り「影が離れない」と訴える。
18時：夕食はほぼ摂取せず。
夜勤（高橋）
22時：病室で「もう一人の俺が寝ている」と話し、ベッドを二度見する。
00時：落ち着かず廊下を徘徊。笑い声を探すように動く。
02時：鎮静薬投与後、ようやく就寝。
入院8日目：2014年3月7日（金）
看護記録（早番：岡本）
06時：起床。表情硬く、無言で朝食に向かう。摂取2割。
09時：主治医回診。「影が俺で動いている」と発言。自室の壁を指差し「笑っている」と説明。壁面確認するも異常所見なし。
12時：昼食摂取4割。スープをじっと見つめ「揺れてるのは俺じゃない」と独語。
14時：病棟内歩行。後方を気にしながら小声で「やめろ」とつぶやく。
17時：夕食摂取3割。服薬問題なし。
夜勤（高橋）
22時：病室で「耳元で笑っている」と訴え、頭を抱え込む。
01時：消灯後も独語続き、ナースコール押下。対応時「いやだと言っているだろう、やめて、やめてください」と訴える。鎮静薬投与。
入院9日目：2014年3月8日（土）
看護記録（早番：岡本）
07時：起床。顔色蒼白。朝食ほぼ摂取せず。
10時：病室の鏡を覆うよう依頼。「映るのが俺じゃない」と強い恐怖感を示すため布で覆い対応。
12時：昼食摂取2割。食事中も周囲を見回し「笑い声が近い」と訴える。
15時：作業療法不参加。ベッドで天井を凝視し「声が重なって聞こえる」と説明。
18時：夕食摂取1割。
夜勤（高橋）
22時：廊下を徘徊し「笑っているのはそっちだろ」と叫ぶ。病室に誘導。
02時：病室内で急に立ち上がり「もう近づかないで」と大声。鎮静薬使用後に再入眠。
入院10日目：2014年3月9日（日）
看護記録（早番：岡本）
06時：起床。食欲著しく低下。朝食摂取なし。
09時：主治医診察。「声が二重で消えない」「影が俺の動きを真似して笑っている」と説明。症状悪化確認。投薬増量指示あり。
12時：昼食摂取1割。スプーンを持つ手が震え、落とす。
15時：談話室でテレビを見ていたが突然立ち上がり「今笑ったのは俺じゃない」と叫ぶ。他患者驚き。制止し病室へ。
17時：夕食摂取なし。表情硬直。
夜勤（高橋）
21時：病室で独語「やっと」と繰り返す。
23時：布団を二組並べ「ここにおいてくね」と言い張る。看護師で片付ける。
02時：廊下を徘徊。
入院11日目（失踪日）：2014年3月10日（月）
看護記録（早番：岡本）
06時：巡回時、病室に患者不在を確認。窓・ドア施錠異常なし。病棟内及び周辺を緊急捜索。発見できず。
07時：警察へ通報。病院内監視カメラを確認したが、午前4時頃を最後に病室から姿が確認できず。カメラ映像には不自然な点（映像ノイズ）が一時的に記録されていた。
警察連絡記録
08時30分：地元警察署員到着。病棟及び周辺区域を調査。院外に出た形跡は認められず。
12時：病院周辺河川敷、林道を捜索するも発見に至らず。
看護師メモ（高橋）
「最後に確認した際、病室は静かで、患者は就寝中と思われた。しかし布団は乱れておらず、人が横になった形跡はなかった」
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