看護についてのお話

第1話 看護記録

看護記録を見た事ないでしょうね。

私は長らく、

問題思考型看護記録方法を使っていました。

なので、今もそれを使う習慣が染み付いてます。

これは

Ｓ　主観　患者さんの訴えのみ

Ｏ　客観的情報のみ

Ａ　アセスメント　考察のみ

Ｐ　計画のみ

では、一例。

患者さんは大腸癌末期、腫瘍が腸を閉塞しかかってます。

Ｓ　便秘だと訴えあり。二日間、排便無しとのこと。排ガスあり。腹痛(ー)悪心(ー)

食事は食べたとのこと。

Ｏ　腹部触診ソフト、腸蠕動音弱い、金属音(ー)

直近のCT、CFで腫瘍が増大し、腸を圧迫している。

Ａ　腫瘍の増大により、通過障害を起こしていると思われる。しかし、今のところイレウスの

所見認められてない。

しかし、このまま排便なければ、イレウスを

起こす可能性が高い。

排便を促す必要性があると考えられる。

Ｐ　主治医へ状態報告。

O 主治医から酸化マグネシウム330mg分3で

服用指示あり。

本人へ説明して、1回目服用してもらう。

Ａ　酸化マグネシウムが開始されて下痢になる可能性あり。

P 排便の状態に合わせて、酸化マグネシウムの

増減を行うことを申し送りしておく。

これ、サッサと書けるようになるまで

何年もかかります。

基本、記録は残業でした。

変わりなし。

特変なし。

といきたいのですけど、そんなもん、

観察してない！とお叱りがあるので

必死でした。