CHIMERA～嵌合体～第二部/第三章　『転』　　

記入日

○○○○年　〇月　〇日

紹介先保険医療機関

医療機関名

　　○○病院　皮膚・内科　　〇〇先生

患者情報

　　○○　○○　　　様　　　　性別　　男

傷病名

　　発疹（水疱）～痂皮。各角膜、結膜部にもあり。

症状

　　発疹（++）発熱（+）頭痛　リンパ節の腫れ（++）筋肉痛など

　　神経症状（-）

応急処置の内容

　　ゲンタマイシン軟膏を各部位へ添付。内服抗生物質。

紹介目的・その他

　いつもお世話になります。この度は上記患者様につきご紹介させて頂きます。

　皮膚患部への直診治療だけでなく何らかの感染、内部からの発疹の可能性が高いと思われる為、ご多忙の中申し訳ございませんが何卒、御高診のほどよろしくお願いいたします。

紹介元施術所情報

　○○医院　皮膚科　○○

所在地ーーーーーーー電話番号ーーーーーーーメールーーーーーーー

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