465、スイスチーズモデル

 英:Swiss cheese model。イギリスの心理学者・ジェームズ・リーズンが提唱したリスクマネジメントおよびリスク分析のモデルで、ヒューマンエラーによって起きる事故発生のリスクをチーズになぞらえたものである。

 内部に空洞のあるスイスチーズは、スライスするといくつも穴が開いた状態となる。これらを何枚も重ねていくと穴を塞ぐことができるが、偶然穴の開いた部分が重なった場合、貫通したままとなってしまう。この状態が「事故発生」、スライスしたチーズは「防御対策」、チーズの穴は「事故に結びつく要因」である。このように、いくら防御対策をしていても、偶然にも事故に結びつく要因が重なりトラブルが発生してしまう可能性はいくらでも存在する。そのため、ヒューマンエラーは必ず起きるものという前提のもとに、いかにチーズの穴を小さくするか、またはどのように穴をふさぐかを考える必要がある、というのがこのたとえ話の主旨である。


 ちなみに、スイスチーズの穴はこの穴は俗「チーズアイ」と呼ばれ、 チーズを長期間熟成している間に炭酸ガスが発生するためにできる。

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