スキマニュース日記

そこ間違えちゃダメなやつ！

　今日(※執筆時)の地元は曇っておりますヨ。パラパラッと雨も降るようです。梅雨の時期なのでいつ雨が降ってもおかしくはない感じですね。まだ地元は梅雨入りしてませんけど(※執筆時)。

　室温は執筆時で２６.５℃。湿度が高いのか、この気温でも少し蒸しっと来ます。蒸しっと。

　さて、昨日は、兵庫の中国自動車道でタンクローリーが奪われて後に乗り捨てられる事件が発生したり、大阪のペットボトルの処理工場でペットボトルを食べる細菌が発見されたり、ロシア軍のＴＵ９５爆撃機が２回に渡り太平洋上の日本の領空を侵犯した言う発表があったりと、この他にも様々なニュースがありました。

　今回取り上げるのは、命に関わるあってはならないミスの話題です。医療関係に携わる方々には少しのミスが誰かの健康に影響する事を十分胸に刻んで、職務を遂行して欲しいと思います。

　甲府市若松町の薬局「ウエルシア甲府若松店」が、来店した６０代の患者に処方箋（しょほうせん）の２倍の抗凝固薬を販売し、患者が脳内出血を起こしていた事が分かりました。

　山梨県は薬局に対し、作業手順通りに調剤するよう業務改善を指導したそうです。この患者は回復に向かっているとの事。

　県衛生薬務課などによると、患者は昨年４月、県立中央病院を受診。処方箋をもとに血液を固まりにくくする抗凝固薬「ワーファリン」を薬局で受け取ります。

　その後、この薬を服用していて脳内出血を起こしてしまったのだとか。患者が再受診した際に医師が投薬量が多い事に気付き、薬局に指摘してミスが判明したのだそうです。

　処方箋には０.７５ミリグラムと記載されていたのに、薬局事務員が１.５ミリグラムとパソコンに誤入力したのが原因でした。薬剤師は印字された数値をもとに調剤し、処方箋との違いに気付かなかったのだとか。

　薬局から報告を受けた県中北保健所が翌５月、管理薬剤師に手順書通りに調剤するよう指導し、従業員への周知も求めたそうです。

　処方箋までは問題なかったのですよね。ミスしたのは薬局事務員さんと、処方箋との違いに気付けなかった薬剤師さん。

　薬の量をぴったり２倍に間違えたのは一体どうしてなのでしょう。単なるミスで済ますにはちょっと不思議な感じもします。そこでそんな間違え方する？　ってレベルですからね。

　ネットコメントによると、このワーファリンと言う薬は分量間違えちゃ絶対ダメな系のお薬なのだそうです。分量を増やすと必要以上に血液がサラサラになってしまうのだとか。怖いですね。

　後、こう言った系の薬の分量ミスは結構よくある事のようで、そう言う事例がコメント欄にあふれていました。

　何日分が余計に入っていたとかならまだいいのですけど、今回みたいに一回分の分量を間違えられていたら……。そのせいで健康被害を引き起こした人は、もしかしたら少なからずいらっしゃったりするのかも知れません。

　薬局によってはそう言うミスをなくすために指差し確認や二重三重のチェックをするところもあるそうです。全ての薬局がそう言う取扱いをするようになって欲しいものですね。

　重大なミスが起こってしまったからでは、取り返しがつかないですから。