スキマニュース日記

てへっ、ちょっとドジッちゃった

　今日は良い秋晴れの天気になりました。秋桜が晴天の景色に似合いますね。これからが本格的な秋の到来と言っていいでしょう。衣替えして長袖がちょうどいい季節ですものね。さあ、何をするにも心地良い秋の日々、皆さんは何を楽しみますか？

　昨日は大阪で車が街路樹に突っ込んで炎上したり、けもフレ騒動でヤオヨロズが改めてKADOKAWAと話し合いを始めたり、スクランブル交差点暴走のドライバーが出頭したりと様々なニュースがありました。

　そんな中で今日私が取り上げるの医療ミスの話題です。医療ミスがあんまり続くと安心して病院に行けなくなりますね……。

　９月３日(※執筆時)、京都大学医学部付属病院は外来通院していた６０代の女性に誤って高濃度の薬剤を輸液させ、女性が死亡したと発表しました。同病院は記者会見で「調剤ミスと考えている」と説明しています。

　同病院によると、女性は９月２６日の夕方、同病院が処方したセレンの入った製剤を自宅で輸液していたが、背中に痛みがあり、２７日朝に来院したそうです。その後、救命処置をしましたが、原因が分からないまま数時間後に死亡してしまいました。

　そこで病院が保管していた製剤を調べたところ、本来の７３８倍の濃度のセレンが混ざっていた事が判明したそうです。

　同病院によると、２５日に同じ製剤を使っている１０代男性患者から色が違うと連絡があり、原因を調査していたところだったのだそうです。いずれも薬剤師２人が調剤しており、調査委員会が管理体制などを調べるとしています。

　セレンと言うのは体内に存在する微量元素で、欠乏するとさまざまな症状を来すと言うものなのだとか。

　稲垣暢也病院長は「このような事態を招き、亡くなった患者、関係の皆さまに心よりおわび申し上げる」と謝罪しました。　

　医療ミスと言えば少し前にも茨城県の病院で１０倍のモルヒネを投入してしまったニュースがありましたが、今回はそれを遥かに上回る７３８倍です。もはや意味が分かりません。１０倍なら桁を間違えたのかな？　と単純ミスの可能性も予想出来ますけど、７３８倍って桁違いかつ中途半端な……薬学の世界ではこれも間違いやすい事例なのでしょうか？

　ニュースによればこの調剤には２人の薬剤師が関わっているようなのですが、そのどちらもがこのミスに気付かないなんて有り得るんでしょうか？　とは言え、あり得た結果がこの惨状なのですけど。しかも、ミスはこの死亡した患者だけじゃないみたいですし……。

　この異常に気付いた１０代患者がもし気付かずにその薬を服用していたら……((((；ﾟДﾟ))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

　色が違う薬剤が同じ種類のミスの結果そうなったのかどうかまでは記事では読み取れませんけど、少なくとも通常の状態じゃない事は間違いないみたいですよね。

　事件が何故起こってしまったのか、それはこの病院の勤務体系がどうだったのか、そこが焦点になるでしょうか？　最近の病院はかなり激務になりやすい環境にあるそうですが、やはり色々と無理があったのかも知れません。それとも意図的に――？

　たとえどう言う状況で発生したものだったにせよ、こう言うありえないミスはご勘弁願いたいところです。どうかしっかり原因を究明して、二度と同じミスが起こらない事を願うばかりです。