(＾ω＾)医者も人間ーなんちゃってブラックジャック

第68話 患者もいろいろ－もともとの顔？

　56話の「前からそんな顔」でも書きましたが、私が患者さんを診察する時は、まずその顔付きを見ます。顔付きの生気の有無は、病気の重篤さを即断するのに大切な情報だからです。

　顔付きでも、目の大小、鼻の高低といったものは、元気とか生気とは関係無く、生まれつきのものです。

　こういう生まれつきのたぐいは、たとえ医者であっても、おいそれとは口に出せないものなのです。

「その顔は元々なんですか」

　なんて、本人からならともかく、こちらからはいい出しにくいのです。

　うかつに口にしようものなら、

「セクハラだ！」（←(＾ω＾)何ハラでしょうかね）

　怒らせてしまいます。

　ある日外来をやっていると、特別養護老人ホームに入所していたおばあさんが、車椅子に乗って救急外来にやってきました。施設の人と家族の人が付き添っていました。

　診察室に入ると、私は一瞬異様な感じを受けました。車椅子に座ったおばあさんは、口を大きく開けたまま、後ろにのけぞった格好をしています。

「この顔付きはもともとなんですか？」

　脳梗塞の後遺症で、こういう顔付きの人は時にいるものです。

　もともとの顔付きなら後遺症のせいだろうと、私はたかをくくっていたのです。

　施設の人が、

「今日、病院から移ってきたばかりなので良く分かりません」

というのに対して、家族は、

「とんでもない。昨日までは普通だったんです」

　家族が昨日とまったく違うというので私も驚いて、

「急に起きたのなら脳の中で大きなことが起きたに違いありません。ここでいろいろ調べるよりも、昨日まで入院していた病院に戻った方がいいでしょう！！」

　声を荒らげてしまいました。

　今まで入院していた病院なら、以前の検査所見と比較できますし、何よりもその患者さんの病態を把握しているからです。

　話しかけると、おばあさんは話をきちんと理解できます。口を開けたまましゃべろうとさえするのです。

「ふぎゃふぎゃ、むにゃむにゃ……」

　脳梗塞の重い後遺症がある人には、これほどしっかりした反応はないことが多いのです。

（昨日まで普通にしていた人が、何で急に口を開けて……）

　そんなこんなを家族と話しているうちに、私は、ハッと気づきました。

　「もしや顎が外れたのでは」

　時々慢性病棟で、顎が外れて、口を開けっぱなしにしている高齢の患者さんを見ます。

　それをふと思い出したのです。

　整形外科の先生に応援を頼みました。

　整形の先生が口の中に指を差し入れて、顎関節脱臼の整復を試みました。（⇒豆知識）

「ガクン」

　鈍い音をたてて、顎が整復されました。

　おばあさんは口を閉じることができて、普通の顔付きになりました。

　廊下で待っていた家族の人を呼んで、

「いつものおばあさんはこんな顔付きですか？」

「そうです！そうです！こんな顔です」

　家族は大きくうなずいて、おばあさんの顔をなでています。

　やはり顎が外れていたのです。しかも痛いので後ろにのけぞって、身動きが取れなかったのです。

　これで一件落着。

　といいたいところでしたが、しゃべろうとするとすぐはずれてしまうので、しばらくは口が開かないように、おたふく風邪の時のシップのように顎を包帯で固定しました。

　「やれやれ。元の病院に帰してたら、とんだ恥をかくところだったなあ」

　胸をなでおろしたのです。

　「顔付き」と同じように、「意識状態」というのも大変判断が難しいものです。特に高度の認知症がある場合には、なおさらです。

　こちらとしては初めて診るので、普段の意識状態は分かりません。高度の認知症なら少しばかりの不穏は普通だろうという先入観を、往々にして持ってしまうのです。

　80代のおばあさんが意識障害で入院してきました。おばあさんは朝10時ころ昏睡状態になったというのです。

　救急車で病院に到着した時、ただちに意識障害の救命手技であるブドウ糖の静注を行いました。

　すると意識が徐々に戻ってきました。血糖値を計ると34と低いので（(＾ω＾)⇒普通は100くらい）、低血糖による昏睡と診断したのです。

　入院させると患者さんは、不穏気味になって、何か訳の分からないことを大声でいっています。

　脳梗塞を2度も起こして半身不随の人なら、不穏気味はいつものことだろうと私はたかをくくっていました。（←(＾ω＾)この人、たかをくくり過ぎだわ）

　しばらくして家族がやって来ました。

　患者さんの様子を見るなり、

「これは普通じゃない！おかしいおかしい」

　ワイワイ騒いでいます。

「ええっ、ホント！いつもこうじゃないの！？」

　私は家族が叫ぶのを聞いて、しばし呆然としていました。

　念のためにもう1度、ブドウ糖を静注してみました。すると、おばあさんは普通の落ち着いた状態に戻ったのです。

　家族は喜んで、

「これが普通です、これが普通です」

　よくよく家族に話しを聞いてみると、この患者さんは、5年前にインスリノーマ（⇒豆知識）と診断され、その腫瘍部位も確定されていましたが、手術はしないで放置されていました。

　そのインスリノーマからのインスリンの過剰分泌により、低血糖を起こしたのです。

　それ以後、寝る前と夜中の定刻にブドウ糖を口から補給することで、低血糖による昏睡は起きなくなりました。

　日頃診ていない患者が、突然救急外来にやってくると、その全体像をつかむのに医療者は四苦八苦するものなのですよ。（←(＾ω＾)これ、ほんとに大変だわ）

＊ 豆知識

①顎関節脱臼

　顎関節脱臼がくかんせつだっきゅうは、顎の関節の脱臼をいいます。

　顎関節脱臼の分類：下顎頭の位置により前方脱臼、後方脱臼、側方脱臼に分類されます。顎関節脱臼においてほとんどのケースが前方脱臼です。

　症状：顎関節が外れている状態のため口が閉じられない。頬骨の下に下顎頭が突出するため人相が変化するなどです。

　治療：前方脱臼の場合は比較的簡単に元に戻すことが出来ます。整形外科や口腔外科、柔道整復師などで徒手整復してもらいます。

　　　　習慣的脱臼になっている場合は手術も考慮します。

②インスリノーマ

　インスリノーマ（insulinoma）とは、膵臓に発生するインスリンを分泌する内分泌腫瘍です。大部分はランゲルハンス島β細胞由来の腫瘍で、80～90％が単発の良性腺腫です。

　症状：低血糖の症状を呈します。

　診断：空腹時血糖・インスリン検査・CTやエコ―などの画像診断。

　治療：対症療法：インスリノーマが発見され、頻回の低血糖で全身状態が悪化しているときは、経口あるいは経静脈的な糖の補充を行います。

　　 外科手術：治療の第一選択。核出術を行います。

参照：Wikipedia